XXIII PREMIO NOSSIDE

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SCHEDA DI ISCRIZIONE - APPLICATION FORM
FICHA DE INSCRIPCION - FICHE D’INSCRIPTION
FICHA DE INSCRIÇÃO

Compilare e inviare entro il 31 maggio 2007
to be filled and sent by the 31 of may 2007
rellenar y enviar antes del 31 de mayo del 2007
remplir et envoyer avant de 31 de mai 2007
preencher e enviar até 31 de mayo de 2007
a
info@nosside.com e segreteria@nosside.com
o a Centro Studi Bosio Aics - Casella Postale n. 335
89100 Reggio Calabria Città del Bergamotto (Italia-Europa)

Nome (Name / Nombre / prénom / nome) _______________________________________________
Cognome (Surname / apellidos / nom de famille / sobrenome) _____________________________
nato/a a (Born in / nacido en / né à / nascido em) _______________________________________
il (Date of Birth / Fecha de nacimiento / Date de naissance / Data de Nascimento)_______________
Indirizzo (Address / Dirección / Adresse / Endereço)____________________________________
Cap (PostCode / Código Postal / Code postal / CEP)____________________________________
Città (Town / Ciudad / Ville / Cidade)__________________________________________________
Stato (Country / Estado / état / Estado) _______________________________________________
Tel _____________________________________Fax ___________________________________
Posta Elettronica (E-mail / Correo)____________________@______________________
Professione (Job / profesión / profession / profissão) ___________________________________

c Nota Biografica / Biographic Note             c Curriculum

Accettando tutte le clausole del REGOLAMENTO 2007
partecipo alla XXIII Edizione del PREMIO NOSSIDE
Accepting all its conditions
I take part in the 23th Nosside Prize Competition - 2007

c Lingua Ufficiale / Official Language
c Italiano / c English / c Español / c Francais / c Português

c Lingua Originaria / Nativity Language_______________________________________________
c Lingua minoritaria / Minority Language______________________________________________
c Dialetto / Idiom or Dialect________________________________________________________

Allego le composizioni inedite in
I enclose the unpublished compositions in

c Poesia Scritta / Written Poetry
c File in word rtf per/by e-mail           cfloppy disk

c Poesia in Video / Video Poetry
c JPEG      c Media Player      c 2VHS-PAL      c 2DVD

c Canzone – Song in
c MP3      c 2CD

Allego inoltre / In addition I enclose

c A: 30 €uro per la quota di partecipazione dei cittadini di
- as the Participation Charge for the citizens of:
Italia e altri 26 Stati dell’Unione Europea (EU - European Union), Andorra, Arabia Saudita, Australia, Bahrein, Canada, Emirati Arabi Uniti, Giappone (Japan), Islanda (Island), Israele, Kuwait, Liechtenstein, Montecarlo, Norvegia (Norway), Nuova Zelanda (New Zealand), Qatar, San Marino, Singapore, Svizzera (Switzerland), USA.

c B: 20 €uro per la quota di partecipazione dei cittadini di
- as the Participation Charge for the citizens of:
Argentina, Brasile (Brasil), Cina (China), India, Iran, Libia, Pakistan, Russia, South Corea, Sudafrica, Turchia, Venezuela;

c C: 10 €uro per la quota di partecipazione dei cittadini di
- as the Participation Charge for the citizens of:
altri Stati del mondo (other States of the world)

mediante - by

c Internet con Pay-pal nel sito - Internet by Pay-pal in website
c Western Union                     c Money Gram

c Assegno Bancario non trasferibile
- By non negotiable Bank cheque
intestato a - addressed to
Centro Studi Gianni Bosio - Reggio Calabria

c Bonifico Bancario versato sul Conto Corrente
N. 051005782 (Cin C - Cod. ABI 3067 - CAB 16300)
della Banca CARIME - Sede Reggio Calabria
intestato a "Centro Studi Gianni Bosio"
- By Bank Transfer payable
to "Centro Studi Gianni Bosio"
Banca CARIME - Sede di Reggio Calabria (Italia)
Account No: 051005782
(Bank Sort National Code: C / 3067 / 16300)
(Bank Sort International Code:
IBAN: IT89 C030 6716 3000 0005 1005 782
BIC: CARMIT3C562 )

c Versamento su c/c postale N. 145.098.97 intestato a
Centro Studi Gianni Bosio - Reggio Calabria
Photocopied Receipt of the Postal transfer to
Centro Studi Gianni Bosio - Reggio Calabria

(Si prega di scrivere a stampatello o a macchina
Please write in block letters or type
Se ruega escriba con letras mayúsculas o carácteres de imprenta)